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CIRP

Konservative Behandlung von Phimose:

Alternativen zu radikaler Beschneidung

Diese Seite bietet Informationen über konservative Behandlungsmethoden für Vorhautprobleme wie Phimose und Präputialstenose. In Übereinstimmung mit medizinethischen Standards umgehen diese Methoden unnötige, radikale Operationen und erhalten die normale physiologische Funktion des Körpers des Patienten.

Anmerkung: Berichte zeigen, dass externe Reize und andere Umweltfaktoren eine Verengung der Vorhaut verursachen können. Es wird vermutet, dass die Chemikalien in Sprudelbädern einen solchen Reiz darstellen. Intakte Jungen sollten daher die Verwendung von Sprudelbädern vermeiden. Wenn sich eine zuvor weite Vorhaut verengt (erworbene Phimose), sollten Umweltfaktoren und der allgemeine Gesundheitsstatus untersucht werden, bevor eine Beschneidung oder konservative Behandlung in Betracht gezogen wird. Zum Beispiel können Durchblutungsstörungen Ödeme in der Vorhaut verursachen und eine nicht-zurückziehbare Vorhaut zur Folge haben.

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Was ist "Phimose?"

Dieser Abschnitt wurde von dem Kinderarzt Robert Van Howe, MD, FAAP, verfasst.

"Phimose" ist ein vager Begriff. Im üblichen Sprachgebrauch beschreibt sie jeden Zustand, bei dem die Vorhaut des Penis nicht zurückgezogen werden kann.

Die meisten Jungen werden mit einer Vorhaut geboren, die sich nicht zurückziehen lässt. Das ist normal!

"Echte" Phimose -- besser als "Präputialstenose" bezeichnet, da "Phimose" so viele unterschiedliche Definitionen hat, dass sie keine brauchbare Bedeutung mehr hat -- tritt bei weniger als 2% der intakten Jungen und Männer auf. Tatsächlich liegt die Häufigkeit von Präputialstenose bei beschnittenen Männern im gleichen Bereich.

Von diesen 2% sprechen 85–95% auf topische (oberflächlich aufgetragene) Steroide an. Von denjenigen, bei denen dies nicht funktioniert, sprechen mindestens 75% auf Dehnung unter einer lokalen Betäubung an, entweder manuell oder mit einem Ballondilatator. Die Rechnung ist einfach: Maximal 7 von 10.000 Jungen benötigen eine Operation wegen Präputialstenose. Kein Wunder, dass die kanadische Vereinigung der Kinderärzte (Canadian Paediatric Society) Beschneidung eine "überholte" Prozedur nennt!

Es gibt mehrere Alternativen zu radikaler Beschneidung, die die Funktion der Vorhaut erhalten und eine geringere Morbidität (Schmerz, Blutungen, Komplikationen) haben. Der beste Artikel hierzu ist jener von Cuckow et al. aus dem Jahr 1994. Warum sollte jemand auch all die Meissner-Körper verlieren wollen, die gleichen Nervenkomplexe, die den Fingerspitzen ihre Feinfühligkeit verleihen?

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Die "Scheindiagnose Phimose"

Die Vorhaut von Jungen kann bis nach der Pubertät eng sein.1,7,8 Das ist ein völlig normaler Zustand und keine Phimose. Nach den Erfahrungen in Kulturen, wo Beschneidung unüblich ist, erfordert diese Verengung selten eine Behandlung. Eine spontane Weitung erfolgt üblicherweise mit wachsender Reife.1,7,8 Es ist zu erwarten, dass 50 Prozent der zehnjährigen, 90 Prozent der sechzehnjährigen und 98-99 Prozent der achtzehnjährigen Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut haben. Eine Behandlung ist selten nötig. Wenn eine Behandlung erforderlich ist, sollte sie nicht vor dem Ende der Pubertät erfolgen, da dann der Patient die therapeutischen Möglichkeiten abwägen und selbst zustimmen kann.8

Erwähnt werden muss, dass die unreife Vorhaut eines Kindes nicht zum "Säubern" oder aus einem anderen Grund zurückgezogen werden darf, da dadurch das sich entwickelnde Gewebe geschädigt wird. Dem Kind sollte beigebracht werden, dass seine Vorhaut sich irgendwann zurückziehen lassen wird. Die erste Person, die die Vorhaut zurückzieht, sollte das Kind selbst sein.

Rickwood und Kollegen bieten eine spezifische medizinische Definition von Phimose: Echte Phimose ist eine enge, nicht zurückziehbare Vorhaut, die durch Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) verursacht wird und die an einem weißlichen Ring harter, sklerotischer Haut an der Spitze des Präputiums zu erkennen ist.2,10 Eine histologische Untersuchung durch einen Pathologen ist erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen.2 Wenn kein BXO vorliegt, liegt auch keine echte Phimose vor.2,10

Eine Reihe von Berichten in der medizinischen Literatur des United Kingdom weisen darauf hin, dass Ärzte nicht darin geschult sind, zwischen der normalen, entwicklungsbedingt engen Vorhaut bei Jungen und der pathologischen Phimose zu unterscheiden.3,4,5,6,11 Dies führt zu Fehldiagnosen von normaler, entwicklungsbedingter Vorhautenge als pathologische Phimose im United Kingdom.3,4,5,6,11

CIRP hat viele Berichte erhalten, die darauf hinweisen, dass normale Vorhautenge bei Jungen in den USA häufig als pathologische Phimose fehldiagnostiziert wird. CIRP glaubt, dass die Situation in den USA sicherlich nicht besser ist, und vielleicht noch schlimmer, als im United Kingdom. Eltern von intakten Jungen bekommen auch häufig die falsche Anweisung, die unreife Vorhaut gewaltsam zurückzuziehen, um sie zu säubern, was den Empfehlungen der amerikanischen Kinderärztevereinigung American Academy of Pediatrics widerspricht.

Als Konsequenz von Fehldiagnosen und Verwechslungen von normaler, entwicklungsbedingter Vorhautenge und Nicht-Zurückziehbarkeit aufgrund von pathologischer Phimose werden viele unnötige Beschneidungen vorgenommen. Shankar und Rickwood fanden heraus, dass die Anzahl der Beschneidungen, die im United Kingdom vorgenommen werden, 8 Mal so groß ist wie erforderlich.10 Die Zahl unnötiger Beschneidungen in den USA ist unbekannt.

Beschneidung wird heute nur bei bestätigten Fällen von Phimose aufgrund von Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) empfohlen, allerdings gibt es neue Behandlungsmethoden, die auch hier eine Beschneidung unnötig machen können. BXO kann an einem verhärteten Bereich weißlicher Haut in der Nähe der Spitze der Vorhaut erkannt werden, der das Zurückziehen verhindert.2,9,10,11 Shankar and Rickwood fanden eine geringe Häufigkeit von nur 0,4 von 1000 Jungen pro Jahr, und lediglich 6 von 1000 bis zum Alter von 15 Jahren.10 Mehr Information siehe Balanitis Xerotica Obliterans. Andere Fälle von nicht-zurückziehbarer Vorhaut sprechen auf konservative, erhaltende, untraumatische und kostengünstigere Behandlungen an.

Bibliotheksbestand

  1. Jakob Øster. Further fate of the foreskin: Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys.. Arch Dis Child (published by the British Medical Association), April 1968. p. 200-202.
  2. Rickwood AMK, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boys. Brit J Urol 1980;52:147-150.
  3. Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann R Coll Surg Engl 1989;71(5):275-7.
  4. Griffiths D, Frank JD. Inappropriate circumcision referrals by GPs. J R Soc Med 1992; 85: 324-325.
  5. Andrew Gordon and Jack Collin. Save the normal foreskin. Br Med J 1993;306:1-2.
  6. Nigel Williams, Julian Chell, Leela Kapila. Why are children referred for circumcision? Brit Med J 1993; 306:28.
  7. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. Journal of Urology, 1996 Nov, V156 N5:1813-1815.
  8. Warren JP: NORM UK and the Medical Case against Circumcision. In: Sexual Mutilations: A Human Tragedy; Proceedings of the 4th Intl Symposium on Sexual Mutilations , Denniston GC and Milos MF, Eds. New York, Plenum, 1997) (ISBN 0-306-45589-7)
  9. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102(4)/e43. (Link to www.pediatrics.org)
  10. Rickwood AMK. Medical indications for circumcision. BJU Int 1999: 83 Suppl 1, 45-51.
  11. Shankar KR, Rickwood AM. The incidence of phimosis in boys. BJU Int 1999 Jul;84(1):101-2.
  12. Donnell SC. Diagnosis and treatment of phimosis. In: George C. Denniston, Frederick Mansfield Hodges, Marilyn Faye Milos (eds). Male and Female Circumcision: Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice. Kluwer Academic/Plenum Publishers New York, Boston, London, 1999.(ISBN 0-306-46131-5)
  13. Rickwood AMK, Kenny SE, Donnell SC. Towards evidence based circumcision of English boys: survey of trends in practice. BMJ 2000;321:792-793. (Link to www.bmj.com)
  14. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS. et al. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys. Med J Aust 2003 178 (4): 155-158.

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Behandlung von Phimose

Moderne medizinische und chirurgische Behandlungsmethoden

Die medizinische Forschung hat neben der radikalen Beschneidung drei Arten von Behandlungen für eine enge Vorhaut entwickelt. Die erste Behandlungsmethode ist rein medikamentös in Form von topischem Auftragen einer Salbe auf die Vorhaut; die zweite besteht in der allmählichen Dehnung der Vorhautöffnung, um sie zu weiten; und die dritte ist eine chirurgische Neuformung der Vorhautöffnung, um sie weiter zu machen. Die drei Methoden werden im Folgenden vorgestellt..

Topische Behandlung

In den 1990er Jahren kam die Verwendung von topischer steroider und nicht-steroider Behandlung von enger Vorhaut (Phimose) bei Jungen auf. Topische Steroidsalbe ist heute die Behandlungsmethode der Wahl für Phimose, aufgrund geringer Morbidität, Abwesenheit von Schmerz und Trauma und geringer Kosten.

Berichte in der medizinischen Literatur aus Schweden, Norwegen, Dänemark, Italien, Frankreich, Australien, Serbien und den USA haben die Effektivität von topischen Steroidsalben bei der Behandlung von Präputialstenose bei Jungen gezeigt. Das Auftragen von Steroidsalbe auf die Vorhaut beschleunigt das normale Wachstum und die Weitung der Vorhaut, die sonst über mehrere Jahre erfolgen und zur spontanen Behebung des Zustandes der Nicht-Zurückziehbarkeit führen. Eine enge Vorhaut weitet sich üblicherweise früher oder später auch ohne Behandlung.

Die Behandlung ist nicht operativ. Es entsteht kein Trauma und kein chirurgisches Risiko. Die Behandlungsmethode ist kostengünstig. Die Vorhaut und all ihre schützenden, erogenen, sexuellen und Sinnesfunktionen bleiben erhalten. Erfolgsquoten im Bereich von 85-95 Prozent werden berichtet. Die Behandlung des engen, nicht-zurückziehbaren Präputiums durch topische Steroidsalben wird in der Erklärung zur Beschneidung der American Academy of Pediatrics von 1999 empfohlen.

CIRP präsentiert eine Bibliographie medizinischer Fachartikel über die Verwendung von topischen Steroidsalben bei der Behandlung von Phimose. Wissenschaftler haben Studien über die Verwendung von topischen Steroidsalben bei der medizinischen (nicht-chirurgischen) Behandlung von nicht-zurückziehbarer Vorhaut durchgeführt. Alle haben herausgefunden, dass die medizinische Behandlung sicher ist und eine Erfolgsquote von etwa 85% aufweist. Yilmaz et al. empfehlen die Verwendung von topischer Steroidsalbe, um die Angst, den Stress und das Trauma einer Beschneidung zu vermeiden. Die Artikel werden in ungefährer Reihenfolge der Publikation aufgelistet.

Bibliotheksbestand

Weitung und Dehnung

Haut, die unter Zug gesetzt wird, weitet sich aus, indem zusätzliche Zellen wachsen. Durch sanfte Dehnung über einen längeren Zeitraum erfolgt eine dauerhafte Weitung. Die Behandlung ist untraumatisch und erhaltend. Dehnen von Hand kann ohne die Hilfe eines Arztes durchgeführt werden. Die Behandlung ist kostengünstig. Die Behebung von Phimose durch eine Dehntechnik hat den Vorteil, dass das gesamte Vorhautgewebe und die für die Sexualität wichtigen Nerven erhalten werden. Die Methode von Beaugé hat sich bei vielen als erfolgreich erwiesen.

Bibliotheksbestand

Nachtrag: Turumaki Corporation in Japan meldet, ein Instrument zum Dehnen der Vorhaut entwickelt zu haben. Sie erklären, dass sich der Erfolg innerhalb einiger Wochen einstellt. (Anmerkung: CIRP bewirbt und empfiehlt kein Produkt und keine kommerzielle Internetseite.)

Konservative chirurgische Alternativen

Präputioplastik ist der medizinische Fachbegriff für plastische Chirurgie am Präputium oder der Vorhaut. Sie bietet eine Alternative für die Behandlung von Präputialstenose oder Phimose, die im Vergleich zur traditionellen Beschneidung oder zum dorsalen Schnitt erhaltender ist. Viele Ärzte haben chirurgische Alternativen zur Beschneidung vorgeschlagen, um die vielen Probleme, Risiken, Komplikationen und Nachteile zu vermeiden, die eine Beschneidung mit sich bringt.

Die Vorteile, die der Präputioplastik zugeschrieben werden, sind eine schnellere und weniger schmerzhafte Erholungsphase, eine signifikant geringere Morbidität und die Erhaltung der Vorhaut und ihrer verschiedenden schützenden, erogenen und sexuellen physiologischen Funktionen.

Es gibt eine Reihe von Artikeln in der medizinischen Literatur, die verschiedene Techniken der Präputioplastik beschreiben. CIRP präsentiert eine Bibliographie von Artikeln, die uns bekannt sind (es mag noch mehr geben). Die Artikel sind in ungefährer Reihenfolge ihrer Publikation aufgelistet.

Einige der Prozeduren wie die Y- und V-Plastiken sind komplex und erfordern zur exakten Durchführung einen geübten Chirurgen. Als Konsequenz daraus haben sie sich nicht durchgesetzt.

Viele Ärzte empfehlen die Prozedur des "dorsalen Schnittes mit transversalem Verschluss", die von Cuckow, Rix und Mouriquand beschrieben wird. Die American Academy of Pediatrics empfiehlt die Cuckow-Prozedur in ihrer Erklärung zur Beschneidung von 1999. Das Verfahren ist relativ einfach durchzuführen und führt zu einem guten Ergebnis. Das neuere, laterale Verfahren von Lane et al. kann allerdings eine kosmetische Verbesserung gegenüber der Cuckow-Prozedur darstellen. Dabei wird der "Schnitt mit transversalem Verschluss" von der Oberseite an die Seiten verschoben.

Bibliotheksbestand

Traditionelle Behandlung von Phimose und Paraphimose in der klassischen medizinischen Literatur

Frederick M. Hodges, D. Phil., ein Medizinhistoriker aus Oxford, hat in der klassischen medizinischen Literatur nachgeforscht. Er präsentiert seinen Bericht über die Behandlung von Phimose und Paraphimose in der Antike.

Traditionelle Behandlung von Phimose in der westlichen Medizin

Für viele Jahre, bevor moderne Methoden entwickelt wurden, war die radikale Beschneidung die einzige Behandlung, die für eine enge Vorhaut zur Verfügung stand. Heute ist die radikale Beschneidung allerdings veraltet. Sie ist schmerzhafter und hat einen schwierigeren Heilungsverlauf als die neuen, konservativen Methoden. Radikale Beschneidung zerstört zudem viel funktionales Gewebe, zieht einen bedeutenden Verlust an sexueller Empfindung nach sich und zerstört die normale, sexualmechanische Funktion des Mannes. Kosten-Nutzen-Analysen zufolge ist radikale Beschneidung auch die teuerste Methode zur Behandlung einer engen Vorhaut, und doch wird sie von vielen Ärzten immer noch gestützt. Holman und Stuessi bieten eine exzellente Beschreibung dieser traditionellen, aber veralteten Methode. Choe und Kim bieten eine Beschreibung und Bilder der traditionellen Prozedur.

Paraphimose

Paraphimose beschreibt den Zustand, wenn eine enge Vorhaut mit Gewalt verfrüht zurückgezogen wurde und hinter der Eichel gefangen ist. Gewaltsames Zurückziehen einer engen Vorhaut sollte vermieden werden. Gemäß John P. Warren, MD, ist "Aufklärung über die richtige Pflege des Präputiums der effektivste Weg, um Paraphimose zu vermeiden". Eltern, Ärzte und andere pflegende Personen sollten angewiesen werden, das gewaltsame Zurückziehen der Vorhaut eines Jungen zu vermeiden. Anhaltende Paraphimose kann zu einem medizinischen Notfall führen.1,3

Wenn dieser Zustand anhält, kann das Gewebe Wasser anreichern und anschwellen, was das Problem verschlimmert.3 Die erste Hilfe für diesen Zustand ist einfach. Der Kopf des Penis muss zwischen Daumen und Zeigefinger fest zusammengedrückt werden. Dadurch wird das Blut aus der Eichel gedrückt und die Größe reduziert. Die Vorhaut kann dann zurück in ihre normale Position gebracht werden.

Die Anwendung von Eis kann auch hilfreich sein.3 Eine Behandlung im Krankenhaus in Form von Hyaluronidase-Injektion hat sich ebenfalls als erfolgreich erwiesenl.1,3 Hyaluronidase bewirkt eine Reduktion der Wasseransammlung, wodurch die Vorhaut in ihre normale Position gebracht werden kann. Wenn die Vorhaut wieder in ihre normale Position gebracht wurde, ist keine weitere Behandlung erforderlich. Manche Ärzte empfehlen eine Beschneidung, aber es gibt in der medizischen Literatur keine Belege, die diese Empfehlung stützen.

Reynard und Barua empfehlen die Punktionstechnik.2 Einschnitte sind nicht nötig. Sie soll ein besseres kosmetisches Ergebnis haben. Wiederum ist keine Beschneidung notwendig.

Bibliotheksbestand

  1. DeVries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase. Urology 1996 48(3):464-465.
  2. Reynard JM, Barua JM. Reduction of paraphimosis the simple way - the Dundee technique. BJU Int 1999;83(7):859-860.
  3. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician 2000;62:2623-6,2628.


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(Datei überarbeitet am 19. Dezember 2004, übersetzt am 5. September 2005)

Übersetzung: Meike Beier

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